Etter ulykken ble det nedsatt en «Royal Commission on the Ocean Ranger Marine Disaster», som kom med tre hovedrapporter i 1984 og 1985. Den kanadiske kommisjonen hadde, i likhet med den senere Cullen-rapporten etter Piper Alpha-ulykken i 1988, vide fullmakter og innhentet ekspertrapporter til sitt arbeid. I USA lagde den amerikanske kystvakten en egen rapport. Denne rapporten var en ren faglig rapport og ble utarbeidet fordi plattformen var eid av et amerikansk selskap. Det var omfattende dekning i media, det ble publisert flere studier, bøker og artikler om ulykken.
Årsakene til ulykken ble antatt å være at vann kom inn gjennom et knust vindu og ned i ballastkontrollrommet der kontrollpanelet sviktet. Dette førte til at flere ventiler åpnet seg etter en kortslutning. Påfølgende svikt i stabilitet førte til at plattformen krenget ytterligere som resulterte i vanninntrenging slik at den kantret. Etter ulykken ble det fokusert på fenomenet med uvanlig store bølger. Slike bølger ble omtalt som monsterbølgene eller hundreårsbølgene på norsk og «freak waves» på engelsk. De var langt kraftigere enn andre bølger og kunne ha ødeleggende effekt på alt de traff.
Plattformen skulle ha tålt uvanlige kraftige bølger. Når ulykken fikk et så dramatisk forløp på plattformen, var det som en følge av vanninntrengning, at teknisk utstyr sviktet, stabilitetssvikt, fordi redningsutstyret sviktet og på grunn av manglende trening på bruk av redningsutstyr og nødprosedyrer om bord. Livbåtene som var om bord, ble enten knust, fikk store skader og lekkasjer eller kunne ikke låres på grunn av krengningen.
Ulykkeskommisjonen fant at mannskapet ikke hadde tilstrekkelig trening, at sikkerhetsutstyret ikke fungerte, at det manglet overlevingsdrakter og annet redningsutstyr, at livbåtene var for svakt konstruert og at skipene som kom til assistanse ikke hadde utstyr og prosedyrer for å plukke opp folk fra havet. Kraftig nedkjøling gjorde at de som seg ned i sjøen, raskt omkom og druknet. Den kanadiske kommisjonen fant også at inspeksjoner og regelverk i Canada og USA hadde vært ineffektive.
Kommisjonen anbefalte at myndighetene måtte sette av midler årlig for utvikling av bedre redningsutstyr, metoder for redning, bedre prosedyrer, sikkerhetsopplæring og påpekte behovet for en rekke konstruksjonsmessige endringer.
Den amerikanske kystvaktens kommisjon konkluderte tilsvarende og påpekte spesielt svakheter i livbåtkonstruksjonene, problemer med låring av livbåter, manglende redningsdrakter, mangelfullt vedlikehold av sikkerhetsutstyr og problemene med å redde folk opp i tilkomne skip.
Været var så dårlig at det var vanskelig å operere helikoptre.
Kommentarer
Kommentaren din publiseres her. Fagansvarlig eller redaktør svarer når de kan.
Du må være logget inn for å kommentere.