kronisk lymfatisk leukemi

KLL er den hyppigste formen for leukemi. Den oppdages hos omtrent 6 av 100 000 personer per år i Norge. Det betyr at 300–350 personer får diagnosen årlig. Det har vært en liten økning siden 2003, noe som sannsynligvis skyldes at flere blir undersøkt, og ikke en reell økning i befolkningen.

Halvparten av de som får sykdommen er over 70 år. Den er litt hyppigere hos menn enn hos kvinner. Sykdommen er 2–4 ganger hyppigere hos barn eller søsken til personer som har KLL.

Det er funnet endringer i flere gener som hver for seg gir en svak disposisjon for KLL (polygen arv), men i de fleste tilfellene oppstår sykdommen tilfeldig. Det er ingen sikre holdepunkter for at ytre påvirkning kan gi KLL. Det er etniske forskjeller i forekomsten av sykdommen. For eksempel er sykdommen sjelden i Kina, i motsetning til Europa.

Ved kreftsykdommer er det som regel økt celledeling. Dette er ikke tilfelle ved KLL, hvor celledelingen er langsom. Kreftcellene lever derimot lenger enn normalt fordi de har nedsatt evne til selv-død (apoptose), og det er dette som gjør at celletallet i blodet kan bli svært høyt.

De fleste tilfeller av KLL oppdages ved rutinekontroller uten at det foreligger spesielle symptomer. Det typiske funnet er en blodprøve som viser forhøyet antall lymfocytter. Når det er symptomer, er de vanligste slapphet, økt tendens til å få infeksjoner, anemi og forstørrede lymfeknuter.

En autoimmun mekanisme gir hemoytisk anemi og trombocytopeni hos cirka én av ti pasienter og kan være et betydelig problem. KLL kan også medføre lave nivåer av immunglobuliner som medfører infeksjonstendens.

Diagnosen stilles ved en enkel blodprøve med telling av hvite blodceller. Det er kriterium for å få diagnosen at det er mer enn fem milliarder (5 x 10⁹) lymfocytter per liter. Vanligvis har voksne under 3,3 x 10⁹ lymfocytter per liter. I tillegg skal lymfocyttene undersøkes med flowcytometri for å se om cellene har markører på celleoverflaten som er typiske for KLL. I blodutstryk skal lymfocyttene se modne ut, noe som betyr at kjernene skal ha en klumpete struktur. På den måten kan sykdommen skilles fra akutt leukemi, som vil ha umodne celler med finfordelt kjernestruktur. Beinmargsprøve er ikke nødvendig for å stille diagnosen, men gjøres ofte, særlig hvis funnene ved flowcytometri er uvanlige.

Legen skal gjøre en klinisk undersøkelse og kjenne etter forstørrede lymfeknuter på halsen, i armhulene og i lyskene, og om milten er forstørret. Det er også vanlig å ta flere blodprøver for å se på mengden hemoglobin og blodplater. Videre gjøres det ofte undersøkelse av kromosomavvik og endringer i immunglobulingenet. Disse undersøkelsene har betydning for prognose og behandling. For eksempel har pasienter med mutasjon eller bortfall av den korte armen på kromosom 17 (del17p) dårligere prognose.

Mer enn 75 prosent som får diagnosen KLL trenger ikke behandling i første omgang, men går til regelmessig kontroll én til to ganger årlig, inntil det kommer nærmere definerte forandringer eller symptomer. Slike tegn kan være raskt økende celletall i blod, store lymfeknuter, økt svetting særlig om natten, slapphet og andre allmennsymptomer.

Det er naturlig å stille spørsmål om hvorfor kreft ikke skal behandles med en gang den er oppdaget. Årsaken er at behandling av tidlige stadier av KLL ikke forlenger livet, og fordi den uansett ikke lar seg kurere uten allogen stamcelletransplantasjon. Sykdommen kan holde seg i ro uten plager i over ti år.

Behandlingen består i all hovedsak av medikamenter. Det er i dag om lag ti medikamenter som er aktuelle, og antallet forventes å øke. Valg av behandling må tilpasses alder, allmentilstand og tilgjengelige medikamenter. Behandlingen av KLL er karakterisert ved gjentatte faser med behandling, så faser med stabil sykdom og faser med tilbakefall så lenge medikamentene virker. Det er utarbeidet nasjonale retningslinjer for behandlingen og disse oppdateres jevnlig

Lenge var klorambucil et hovedmedikament, og det brukes fortsatt i dag. Fra rundt 2010 kom såkalt kjemoimmunterapi der antistoff mot CD 20 kombineres med cellegift, for eksempel rituximab/fludarabin/cyklofosfamid eller rituximab/bendamustin. De senere år har det kommet nye medisiner i gruppen signalveihemmere av B-celle-reseptor, samt BCL-2-hemmeren venetoklaks. BCL-2 er et anti-apoptose protein, og ved å hemme denne vil kreftcellene gå i selv-drap (apoptose).

For noen pasienter med svært dårlig prognose kan behandlingen være å få beinmarg fra en annen person (allogen beinmargstransplantasjon).

KLL er for de fleste en relativt mild kreftsykdom, men 10 prosent har et mer alvorlig forløp som krever raskere og hyppigere behandling. Leveutsiktene i hele gruppen av KLL-pasienter varierer anslagsvis fra tre måneder til 30 år, og mange dør av helt andre årsaker. Kreftregisterets statistikk i 2019 viser at 90 prosent av pasientene lever etter fem år.

Sykdommen kan helbredes ved beinmargstransplantasjon, men på grunn av komplikasjoner ved denne behandlingen må bruken veies mot den gode effekten av medikamenter, og det kroniske preget som sykdommen kan ha. Ved medikamentell behandling er sykdommen uhelbredelig, men den kan bremses opp.

Det finnes en rekke måter å vurdere prognosen på ved diagnosetidspunktet. I praksis er det mest aktuelt å gjøre tre slike undersøkelser:

1. Stadieinndeling etter Binet, som nevnt over.
2. Undersøkelse av kromosom 17, hvor helt eller delvis bortfall av den korte armen (del17p) eller mutasjon i genet TP53 er de viktigste markørene for dårligere prognose.
3. Undersøkelse av mutasjonsstatus i IGHV-genet. I denne sammenheng er mutasjoner uttrykk for at B-cellene har gjennomgått et normalt modningstrinn som innebærer god prognose.

Hensikten med disse undersøkelsene er å kunne informere om prognose ved sykdommen, og identifisere pasienter med dårlig prognose hvor et annet behandlingsopplegg som inkluderer beinmargstransplantasjon kan være aktuelt.

Leukemiene deles tradisjonelt inn i akutt og kronisk lymfatisk leukemi og i akutt og kronisk myelogen leukemi på grunnlag av celletype og forløp av sykdommen. Inndelingen i fire grupper er fortsatt hensiktsmessig, selv om nyere forskning har gjort det naturlig å lage flere undergrupper som får forskjellig forløp og behandling.

Beslektete sykdommer som utgår fra lymfocyttene er akutt lymfatisk leukemi, som har en mer umoden celletype, og lymfekreft (lymfom) som sitter i lymfeknutene og har mange undergrupper. Begge disse gruppene utgår også fra B- eller T-lymfocytter.

Myelomatose (kreft i plasmacellene som utgår fra lymfocyttene) og Morbus Waldenstrøm er også beslektete sykdommer. Leukemier og lymfomer utgjorde til sammen rundt syv prosent av alle nye krefttilfeller i Norge i 2020 og er den fjerde største kreftgruppen.

Begrepet leukemi ble brukt skriftlig første gang i beskrivelse av ni pasienter av den tyske patologen Rudolf Virchow i 1847. Noen av disse hadde forstørrede lymfeknuter og milt og hadde sannsynligvis KLL. På den tiden hadde man ikke kunnskap om beinmargens rolle ved leukemier eller metoder for å skille blodceller fra hverandre. Farging av blodceller ble først utviklet av Paul Ehrlich i 1891. Dette la grunnlaget for inndeling av leukemier, og kriterier for KLL ble første gang publisert i 1903. Moderne behandling startet i 1955 med introduksjon av den alkylerende cellegiften klorambucil.

• leukemi
• kreft