endometriose

Endometriose er vev som likner livmorslimhinne, og som vokser andre steder enn inne i livmorhulen, for eksempel i bukhinnen rundt livmoren, på egglederne eller eggstokkene. Endometriosevevet inneholder samme type kjertler som i livmorslimhinnen, og dessuten betydelige mengder fibrose, det vil si arrvev. På samme måte som livmorslimhinnen er endometriosevevet avhengig av østrogen for å vokse og å holdes ved like. Tilstanden er svært vanlig blant kvinner, og kan hos mange gi store smerter og infertilitet.

Forekomst

Tall for hvor hyppig endometriose er, varierer, 10 prosent er ofte oppgitt. Endometriose kan forekomme i alle grader. Hos omtrent 20 prosent av normale kvinner kan man ved laparoskopi se lette grader av endometriose. 30-40 prosent av kvinner med kroniske underlivssmerter har endometriose.

Lokalisasjon

Endometriose er vanligvis lokalisert i bekkenorganene: på bukhinnen rundt livmoren, på egglederne eller eggstokkene. Det kan dannes store cyster på eggstokkene og bli sammenvoksninger (adheranser) mellom bekkenorganene. Forekomst av endometriosevev inne i livmormuskulaturen kalles adenomyose. Endometriosevev kan også finnes i andre, fjerntliggende organer, men dette er sjelden.

Årsaker

I 1927 publiserte den amerikanske gynekologen John Sampson en teori om at endometriose skyldtes at vev fra livmoren ble ført ut i bukhulen gjennom egglederne ved menstruasjon, og begynte å vokse der. Denne teorien har holdt seg fast, til tross for at slik «baklengs blødning» forekommer hos 90 prosent av alle kvinner. Hvis det er slik endometriose oppstår, må det forklares hvorfor noen får det og de fleste ikke gjør det. Forklaringer kan ligge i immunmekanismer i vevet i bukhinnen, egenskaper ved vevet fra livmorslimhinnen, som evne til å feste seg, evne til vekst og evne til å skape betennelse i vevet rundt.

Det er også alternative forklaringer på hvordan cellene er kommet dit, nemlig at de er kommet fra andre typer celler, som har vært til stede allerede i fosterlivet.

I den siste tiden har forskningen særlig vært fokusert på genetikk og mikrobiom.

• Genetikk.

Det er helt klart et stort arvelig element i endometriose, med opphopning i enkelte familier og samvariasjon hos eneggete tvillinger. Det er kartlagt assosiasjon med en rekke gener. Noen av disse genene er også assosiert med andre smertetilstander, som migrene, ryggsmerter, andre kroniske smerter, og dessuten betennelsestilstander, inkludert astma og osteoartritt. Mye er fortsatt ukjent, men det kan være at dette er gener som deltar i regulering av signaler fra kjønnshormoner, av bevegelighet og «klebrighet» av celler, av cellevekst og betennelse. Gener som styrer østrogen-, progesteron- og androgenreseptoren uttrykkes ulikt i endometriosevev og normalt vev fra livmorslimhinnen, på en måte som kan bidra til at endometriosevevet vokser og invaderer vevet omkring.

• Mikrober

Ubalanse (dysbiose) i bakterier i skjeden og i tarmen har vært postulert som medvirkende. Bakterier kan føre til forandringer i cellene som gjør at de får en endret immunrespons, som igjen kan tenkes å føre til endometriose.

I 2023 er det publisert en undersøkelse fra Japan som peker på at en tarmbakterie (Fusobacterium) kan være en medvirkende årsak. Denne bakterien ble funnet i livmorslimhinnen og i endometriosevevet hos 64 prosent av kvinner med endometriose, men i livmorslimhinnen hos bare 7 prosent av kvinner som ikke har endometriose. Det er mulig at denne bakterien forandrer celler i livmorslimhinnen slik at når de følger med menstruasjonsblod ut i bukhulen, fester de seg lett der de kommer, og begynner å vokse. Det trengs mer forskning, men det åpner muligheten for at endometriose kanskje kan behandles med visse typer antibiotika.

• Miljø

Det er gjort mange studier over en mulig sammenheng med miljøfaktorer. Foreløpig er resultatene sprikende og usikre.

I noen studier er det funnet sammenhenger med eksponering for hormonforstyrrende kjemikalier, bisfenoler, polyetylen, pesticider, i andre studier ikke.

Som en oppsummering kan sies at til tross for at det er gjort svært mange studier for å finne årsaken til endometriose, står man uten noen felles grunnleggende årsak til alle tilfeller. Det er mulig at det ikke finnes noen slik felles årsak, men en rekke årsaker som bidrar sammen, og at endometriose ikke er en ensartet sykdom.

Symptomer

Endometriosevevet er påvirkelig av kjønnshormoner på samme måte som slimhinnen i livmoren, og under menstruasjonen blør det fra endometriosevevet. Det fører til irritasjon av bukhinnen og omkringliggende vev. Endometriosevevet er invasivt, og det blir en kronisk betennelsestilstand med frigjøring av cytokiner og prostaglandiner. Det kan føre til sammenvoksninger (adheranser) mellom egglederne og vevet omkring.

Symptomene er først og fremst smerter. Det kan være smerter ved menstruasjon, smerter ved samleie (dyspareuni) og kroniske bekkensmerter. Graden av smerte står ikke i direkte sammenheng med utbredelsen av endometriosevevet. Smertene skyldes antagelig betennelsesforandringene rundt endometriosevevet. Muligens som et resultat av betennelsen er det også forandringer i nervefibre, som sensitiviseres og som øker smertefølelsen. At kronisk smerte fører til forandringer i sentralnervesystemet, kan heller ikke utelukkes.

Infertilitet

Endometriose er assosiert med infertilitet, men mekanismene bak det er dels ukjente. Graden av endometriose har betydning. Lav grad av endometriose medfører betennelsesforandringer, som kan forstyrre spermie- og eggtransporten i egglederne og også selve slimhinnen i livmoren, slik at implantasjonen av egget forstyrres. Høyere grad av endometriose fører til anatomiske forandringer rundt eggledere og eggstokker, noen ganger med sammenvoksninger, som kan påvirke eggmodning, befruktning og transport av et befruktet egg.

Diagnostikk

Diagnosen endometriose stilles sikkert ved å utføre en laparoskopi med biopsi av lesjonene. Store forekomster av endometriosevev kan også være synlige på ultralyd, CT eller MR. Symptomene alene kan også noen ganger være nok til å stille diagnosen.

Fordi det har vært nødvendig med et operativt inngrep for å stille diagnosen sikkert, går det ofte lang tid fra plagene begynner og til diagnosen blir stilt.

I løpet av de siste ti årene er det blitt forsket på verktøy til å analysere spyttprøver for micro-RNA (miRNA), som er en markør for det vevet det skilles ut fra, med formål å potensielt kunne stille diagnosen tidligere, mindre invasivt og med muligens større sikkerhet. Foreløpig ligger dette i fremtiden.

Behandling

Endometriose kan behandles med hormoner som fører til at eggløsningen og hormonproduksjonen fra eggstokkene opphører, slik at endometriosevevet ikke lenger vokser og blør. Mens slik behandling foregår, kan kvinnen ikke bli gravid. Når behandlingen opphører, fortsetter endometrioseutviklingen.

De medikamentene som oftest brukes er p-piller, som da fortrinnsvis brukes kontinuerlig. Det kan også brukes bare gestagen-holdige prevensjonsmidler.

Medikamenter som ligner på GnRH benyttes også. Både medikamenter som virker som (agonister) og som motvirker GnRH (antagonister) kan brukes.

P-piller gitt kontinuerlig, slik at det ikke blir noen blødning, gestagener og GnRH-agonister / antagonister ser ut til å være omtrent like effektive i behandling av smerter.

Medikamentell behandling kan holde veksten av endometriosevevet i sjakk, men når behandlingen opphører, begynner veksten igjen.

Virkningsmekanisme

Det kan virke ulogisk at behandling med kjønnshormoner hjelper, ettersom det er kjønnshormoner som gjør at endometriosevevet vokser. Årsaken til virkningen er at p-piller inneholder lite østrogen i forhold til gestagen. Fordi det er så lite østrogen i p-pillene blir østrogen-reseptoren nedregulert ved bruk av p-piller. I endometriosevevet blir nervevevet mindre tett og det blir mindre nydannelse av blodårer.

GnRH regulerer hypofysens frigjøring av gonadotropiner, som igjen stimulerer til produksjon av østrogen. Både agonister og antagonister binder seg til reseptorer for GnRH i hypofysen og fører til nedregulering av østrogenproduksjonen i eggstokkene. En bivirkning av denne behandlingen er svært lavt østrogen-nivå, med hetetokter, forstyrret nattesøvn, tørre slimhinner og, etter hvert, beintap. Skal denne behandlingen gis over lengre tid, brukes det derfor såkalt add-back- behandling, der det gis lave doser østrogen, eventuelt sammen med gestagen.

Kirurgi

Behandlingen kan også være kirurgisk med fjerning av endometriosevevet, men endometriosen har en tendens til å komme tilbake etter en tid.