implanterbar hjertestarter (ICD)

Kannen er laget av titan og ser ut som en stor pacemaker. Batteriene er kraftigere enn i pacemakerne fordi de, skal kunne gi mange kraftige defibrilleringsstøt. En ICD må, som alle pacemakere, fjernes før kremasjon.

Elektronikken er komplisert, men driftssikker. Den består av en styringsenhet og en kondensator. Systemet programmeres med en radiosender som holdes over enheten, og som mottar rapport om systemets status og hva som har skjedd siden siste kontroll. Noen apparater kan også følges på avstand med telemetri.

Defibrillatorelektroden er tykkere enn vanlige pacemakerelektroder og plasseres i høyre hovedkammer. Noen har bare denne, mens andre også har pacemakerledning til høyre forkammer, eventuelt også til venstre hovedkammer. Det finnes også systemer hvor elektrodene legges som tråder under huden på brystveggen rundt. Slike systemer kan oppdage flimmer og gi sjokk, men kan ikke gi regelmessige impulser til hjerteslag (pace hjertet).

Hver ICD programmeres individuelt. Alle ICD-er registrerer hjerterytmen, og en stiller inn hvor lav pulsen skal være før hjertet paces, og hvor raskt hjertet skal slå før «alarmen går». EKG-signalene registreres og tolkes, og er det flimmer, gis opptil tre kraftige strømstøt. De som har farlige anfall med rask puls (ventrikkeltakykardi), kan ha en programmering som utløser rask pacing som ofte kan bryte anfallet uten å måtte ty til sjokk. Pasienter som har hjertesvikt og venstre grenblokk, får ofte en ICD som også resynkroniserer hjertekamrene.

Kontraindikasjonene til ICD-behandling er høy risiko for snarlig død av annen årsak, sterkt redusert livskvalitet eller at pasienten ikke ønsker slik behandling.

Legekontroller skjer regelmessig på pacemakerklinikker. Man henter ut en rapport om tilstanden til batteri og ledninger, og får en utskrift av rytmeloggen. Ved behov kan medisiner justeres og ICD-programmet finjusteres.

Bilkjøring er begrenset til førerkortgruppe 1 (vanlig førerkort) for pasienter med ICD. Den underliggende hjertesykdommen kan imidlertid gjøre at man ikke får ha førerkort.

Det hender at ICD feiltolker EKG-signalene og handler som om det var ventrikkeltakykardi eller -flimmer. Strømstøtet er kraftig, og stimulerer ikke bare hjertemuskelen, men også musklene i brystveggen og mellomgulvet, slik at den blir et kraftig og svært ubehagelig røsk. Noen opplever det som smertefullt. Tidligere opplevde mange ICD-pasienter dette, men nå skjer det hos et fåtall.

Pacemakeren må beskyttes mot slag, så en må unngå våpenrekyl mot anlegget og helst også kontaktidrett.

De færreste ICD-er tåler en MR-undersøkelse. Når man kan, bør slik undersøkelse gjøres før implantasjonen. Kirurgenes bruk av diatermi under operasjoner kan påvirke alle slags pacemakere, og må eventuelt planlegges i samråd med hjertespesialist. Også implanterte nervestimulatorer kan forstyrre. Behandling med ultralyd nær enheten bør unngås. Ultralydundersøkelser er derimot uproblematiske.

Mobiltelefoner bør holdes minst 10 cm fra en ICD fordi den ellers kanskje hemmes.

Når hjertet er tilstrekkelig svekket, vil det enten stoppe og ikke respondere på pacemakerpulser, få ventrikkelflimmer som ikke reagerer på strømstøt, eller hjertemuskelen vil være for svak til å pumpe blodet selv om den elektriske rytmen er i orden. I samråd med pasient og pårørende er det derfor vanlig at en ICD skrus av når døden nærmer seg.

En ICD kan konvertere ventrikkelflimmer til normalrytme, men den forhindrer ikke det neste anfallet. En pasient i ustabil fase kan derfor få en rekke anfall med hovedkammerarytmier som med rette sjokkes bort. Er det mer enn tre episoder i løpet av 24 timer, kalles det elektrisk storm. Dette må behandles i sykehus.

Den danske veterinæren Peter Christian Abildgaard publiserte i 1775 den første beretningen om defibrillering. Han hadde bygget en kondensator som han ladet opp, og satte kondensatorplatene på hver side av hodet til en høne som så falt livløs om. Et nytt strømstøt gjennom brystet vekket den imidlertid til live igjen. Neste uke gjentok han forsøket mange ganger med en ny høne. Den var fortumlet etterpå, men var frisk og la siden til og med egg.

Siden 1950-tallet hadde man gjort forsøk med hjertestartere som ved hjelp av strømstøt gjennom brystkassen kunne stanse ventrikkelflimmer. De ble mye bedre da man skiftet fra bruk av vekselstrøm til likestrøm, og på 1960-tallet kom de i bruk på hjerteovervåkingsavdelingene. Disse utvendige defibrillatorene var svære sykehusapparater.

Michel Mirowski var en jødisk ungdom som klarte å rømme fra ghettoen i Warszawa i 1943, og overlevde krigen som partisan i Ukraina. Familien hans var blitt drept i Holocaust, men han kom seg til Frankrike og ble lege. Siden emigrerte han til Israel hvor han ble hjertelege. Hans mentor og sjef ble gjentatte ganger reddet av sykepleiere som defibrillerte ham når han falt om på sykehuset. Da denne sjefen døde, dro Mirowski til Baltimore i USA for å utvikle en defibrillator som kunne opereres inn, overvåke hjerterytmen og gi strømstøt rett på hjertet når det trengtes.

Et umulig prosjekt, mente kollegene på Johns Hopkins hospital, så Mirowski måtte bruke garasjen sin som testlaboratorium og familiehunden som forsøksdyr. Da dette etter noen år virket lovende, ble både kolleger og investorer interesserte, og i 1980 kom den første rapporten om den nye, livreddende behandlingen. Senere er det komme mange forbedringer: Batteriet er blitt mindre, men varer lenger, elektrodene sys ikke på hjertet, men føres inn gjennom venene, og enheten programmeres og utspørres som en pacemaker.

En rekke eldre kontrollerte kliniske studier viste at ICD-behandling gitt på riktige indikasjoner forbedret overlevelsen sammenlignet med datidens medisinbehandling mot plutselig uventet hjertedød. Siden har behandlingen av hjertesvikt blitt betydelig forbedret, så behandlingsgevinsten ved denne tilstanden er ikke endelig avklart.