Det norske helsevesenet har i de siste tretti årene gjennomgått store reformer. Blant de viktigste er kommunehelsetjenesten, fastlegeordningen, fritt sykehusvalg og helseforetaksreformen.

Hvorfor disse reformene ble innført og hvorfor de fikk den innretningen de fikk, kan forklares i lys av utviklingstrekk som ofte går mange tiår tilbake i tid.

Kommunehelsetjenesten og fastlegeordningen avløste et todelt system av statlige distriktsleger og privatpraktiserende leger med røtter på 1800-tallet. Fritt sykehusvalg må ses i tilknytning til en utvikling mot individuelt garanterte rettigheter til velferdsytelser, som skjøt fart fra sent i 1980-årene. Da staten overtok sykehusene i 2002, hadde arbeidet med å skape én felles nasjonal struktur for sykehusvesenet pågått siden 1930-årene.

Artikkelen åpner med en kort oversikt over helsevesenets posisjon i norsk økonomi og internasjonalt. Deretter diskuteres utviklingen i allmennmedisinen, kommunehelsetjenesten og fastlegeordningen, ventelistegaranti og fritt sykehusvalg. Til slutt følger den utviklingen i finansiering og organiseringen av sykehussystemet, fra de mange lokale organisasjonsvariantene før andre verdenskrig, via fylkeskommunal organisering med sykehusloven fra 1969, til statsovertakelse.

I 1970-årene og tidlig på 1980-tallet ble det vanlig å snakke om en velferdsstat i krise. Mange mente velferdsstaten var for stor, dyr og byråkratisk og at den til tross for størrelsen ikke nådde frem til dem som trengte den mest.

Helsesektoren var ikke unntatt fra kritikk: Legedekningen, særlig i distrikts-Norge, var for dårlig, sykehustilbudet, og særlig tilgangen til høyt spesialiserte funksjoner var svært ujevn, og ventetiden ofte lang.

Mange betraktet egenandeler og private tilbud som en trussel mot kollektive løsninger og velferdssamfunnets likhetsidealer. Staten og fylkeskommunene drev tautrekking om sykehusregningen.

Tiårene som fulgte ble likevel ingen krisetid for helsesektoren. Tvert i mot ble tiden fra 1980 til etter hundreårsskiftet en særlig sterk ekspansjonsperiode, både kvantitativt og kvalitativt.

I 2009 var det én lege per 213 innbyggere i Norge, fire ganger så høy legetetthet som i 1950. Legedekningen var i 2009 høyest i Norden, og blant de høyeste i OECD. Blant sykepleiere og hjelpepleiere var veksten enda sterkere.

Etter 2000 har «helsetjenester og sosial beskyttelse» lagt beslag på nesten 60 prosent av de offentlige utgiftene, slik Statistisk sentralbyrå regner det. Med mer enn en halv million ansatte, var helse- og sosialsektoren blitt Norges klart største «næring». Og ekspansjonen skjedde fortsatt i all hovedsak i offentlig regi.

Etter 1990 har det offentliges andel av helseutgiftene ligget relativt stabilt på 80-85 prosent, om lag som i Sverige og Danmark, Luxembourg og Storbritannia, mens andelen i mange OECD-land og Finland lå på 75 prosent eller noe mer og i USA på mindre enn halvparten.

Private og ideelle institusjoner sto samlet for om lag 10 prosent av utgiftene i spesialisthelsetjenesten i 2009, men storparten av disse ble også betalt av det offentlige, gjennom avtaler om kjøp av tjenester. Private kommersielle sykehus sto for bare to-tre prosent av sykehusoppholdene i 2007.

Tiden fra om lag 1980 til i dag kan på mange vis betraktes som én sammenhengende periode med eksperimenter og institusjonelle reformer i helsevesenet, med en særlig intensiv reformtopp omkring år 2000.

Først ut var en omfattende reorganisering av primærhelsetjenesten ved kommunehelsetjenesteloven, som ble vedtatt i 1982 og trådte i kraft to år senere.

Fastlegeordningen ble innført i juni 2001, etter at det hadde blitt drevet omfattende forsøk i tiåret før. Et halvt år etter trådte den store helseforetaksreformen i kraft, som innebar at staten overtok sykehusene fra fylkeskommunene og organiserte dem i regionale og underliggende helseforetak.

Da hadde spørsmål knyttet til organisering og finansiering av spesialisthelsetjenesten vært diskutert og utredet nærmest sammenhengende i et par tiår.

Pasientrettighetsloven var også en viktig del av reformtoppen, den ble vedtatt i 1999 og trådte i kraft i 2001. Blant de viktigste rettighetene var fritt sykehusvalg, også det i kraft fra 2001.

Den siste store reformen i det somatiske helsevernet er samhandlingsreformen fra 2012, som sikter mot bedre samordning av virksomheten i spesialisthelsetjenesten (sykehusene) og kommunehelsetjenesten.

Gjennom hele perioden ble det også arbeidet nærmest kontinuerlig med omorganisering av den sentrale statlige helseforvaltningen.

De to siste reformkompleksene blir ikke behandlet her, det blir heller ikke reformer i det psykiske helsevernet.

Siden 1836 og inntil kommunehelsetjenesteloven ble vedtatt i 1982 var allmenn legevirksomhet ivaretatt av statlig ansatte distriktsleger og av privatpraktiserende leger.

Distriktslegene hadde kombinerte stillinger. De ivaretok samfunnsmedisinske oppgaver og offentlig legearbeid, samtidig som de drev privat allmennpraksis.

Det var først og fremst i de store byene det var grunnlag for å drive ren privat praksis. Det utviklet seg derfor et todelt system med statlige «kombileger» i distriktene og privatpraktiserende allmennleger i større byer.

Etter andre verdenskrig sviktet rekrutteringen til allmennmedisinen. Grunnene var at medisinske nyvinninger, sterk utbygging av institusjonshelsetjenesten og tiltakende spesialisering førte til at nyutdannede leger oftest valgte sykehuskarriere. Et resultat var forgubbing og økende legemangel, særlig i utkantdistrikter. Det fantes områder hvor det var mer enn 8000 innbyggere per lege.

Allmenn radikalisering og en «grønn politisk bølge» bidro fra sent i 1960-årene og på 1970-tallet til en revitalisering av allmennmedisinen.

Yngre leger søkte seg til distriktene og nye distriktslegestillinger ble opprettet. Med inspirasjon fra utlandet begynte arbeidet med å gjøre allmennmedisin til en spesialitet. Det arbeidet ble virkeliggjort i 1985. Kommuner bidro med etablering av legesentre, som ble leiet ut til subsidierte priser, og med opprettelse av fastlønnsstillinger.

1970-årene var allment en høytid for tanker om demokratisering og desentralisering av tjenester og beslutningsmyndighet til kommuner og fylkeskommuner.

«Ekspertveldet» var på vikende front overfor et ekspansivt deltakerdemokrati. Offentlige utredninger slo fast at distriktshelsetjenesten skulle utgjøre fundamentet i norsk helsetjeneste.

Kommunehelsetjenesteloven falt naturlig på plass i dette bildet. Det statlige distriktslegesystemet ble avviklet og primærhelsetjenesten ble en kommunal oppgave. Distriktslegene ble overført til kommunale stillinger, fortsatt med ansvar for medisinsk-faglig tilsyn og rådgivning og forebyggende helsearbeid.

Strid oppsto først og fremst på den allmennmedisinske siden. Konfliktbildet var komplisert og høyst sammensatt. Mye av kampen faller likevel på plass i et perspektiv knyttet til spenningen privat-offentlig.

Arbeiderpartiregjeringen ønsket i slutten av 1970-årene sterk offentlig styring med legetjenestene. Legene burde være fast ansatte, eller i det minste ha avtale om driften og offentlig støtte innenfor kommunal prioritering av tjenestene. Ren privat praksis kunne aksepteres, men normalt uten refusjoner fra det offentlige.

Et antall primærleger, særlig blant de yngre, ønsket selv offentlig ansettelse på fast lønn, som sykehuslegene. Fastlønnsordninger var også blitt langt vanligere i løpet av 1970-årene.

Legeforeningen, derimot, ville bevare allmennpraksis som et liberalt, fritt, yrke, basert på videreføring av systemet med refusjoner fra folketrygden. Borgerlige partier ga i varierende former støtte til dette prinsippet – eller inntok mellomposisjoner.

Resultatet ble tre ulike tilknytningsformer mellom kommunene og legene:

  • Leger med fast lønn: De var kommunalt ansatte lønnsmottakere og kommunen dekket driftsutgiftene.
  • Leger med driftsavtale: Disse var selvstendig næringsdrivende, men mottok det driftstilskudd fra kommunen. I tillegg mottok legen egenandeler fra pasientene og refusjoner fra folketrygden.
  • Leger uten avtale: «Rent» privatpraktiserende leger – før 2005 med rett til refusjoner etter visse regler.

Resultatet var et kompromiss mellom mange hensyn. Høyrebølgen og regjeringsskiftet mellom Arbeiderpartiet og Høyre i 1981 bidro utvilsomt sterkt til et større privat innslag. Andelen leger på fast lønn økte til nesten 40 prosent i 1990. Deretter valgte flere og flere driftsavtale, som var økonomisk mer fordelaktig og ga større frihet fra kommunal styring. De færreste valgte å drive helt uten avtale.

Utgangspunktet for fastlegeordningen er også å finne i allmennmedisinens svake stilling i 1960-årene. Allerede da foretok norske allmennleger studiereiser til England, Danmark og Nederland. De tre landene hadde godt ubygde allmennlegesystemer, basert på plassering av hver enkelt innbygger på liste hos en fast lege.

Etter styrkingen av allmennmedisinen på 1970-tallet og årene etter etableringen av kommunehelsetjenesten, sviktet rekrutteringen på nytt, særlig i Distrikts-Norge. Det var vanlig med hyppige skifter av leger, stillinger som sto ledige og vikarer som kom og gikk. Pasienter klaget over dårlig tilgjengelighet og over å møte stadig nye leger. Bare to av tre hadde fast allmennlege.

I 1990 ga Stortinget klarsignal for forsøk med fast lege basert på et listesystem. Fastlegeforsøket, som pågikk i årene 1993-96, omfattet 240 000 innbyggere og 151 leger i Trondheim, Tromsø, Lillehammer og Åsnes.

Forsøket viste at ordningen var vellykket. Et stort flertall i forsøkskommunene ønsket å ha fast lege, og at ordningen skulle bli varig. Blant legene var 60 prosent «fornøyd» eller «meget fornøyd» med ordningen, bare syv prosent var «misfornøyd» eller «meget misfornøyd». Alle forsøkskommunene ønsket og fikk anledning til å videreføre den etter at forsøkt var avsluttet. 

Stortinget vedtok fastlegeordningen i juni 1997. Vedtaket var likevel bare starten på en lang prosess med å bestemme det presise innholdet i den. Det ble fulgt av et omfattende prosjektarbeid med deltakelse av alle berørte parter, høringsrunde, Stortingets lovvedtak i mars 2000 om endringer i helsetjenesteloven, forskriftsutforming og avtaler som ble inngått mellom staten, Kommunens Sentralforbund og Legeforeningen.

Etter betydelig motstand blant legene, ble det holdt uravstemning blant dem, som resulterte i at 61 prosent gikk inn for ordningen. Etter en omfattende informasjonskampanje, fikk alle nordmenn i februar 2001 velge lege. 87-88 prosent fikk sitt førsteønske innfridd og ordningen kunne settes i drift fra 1. juni samme år.

En omfattende forskningsbasert evaluering av ordningen i perioden 2001-2005 var gjennomgående positiv. Bare en halv prosent av innbyggerne hadde valgt å stå utenfor ordningen. Langt de fleste pasientene var tilfredse med fastlegen sin og tilfredsheten hadde økt etter reformen. Ventetiden gikk ned. Flere leger rapporterte større tilfredshet i sammenligning med tiden før reformen enn de som ga uttrykk for å være mindre tilfredse. Stabiliteten i fastlegekorpset var stor og relativt få byttet fastlege. Langt de fleste byttene skyldtes «naturlige» årsaker, som flytting, langt færre skyldtes misnøye med behandlingen, lange ventetider eller dårlig telefontilgjengelighet.

All forbedring kan riktig nok ikke tilskrives fastlegereformen. Parallelt med den ble rekrutteringen igjen bedre og det ble opprettet et stort antall nye allmennlegetillinger.

Fremdeles var det utfordringer. Fortsatt var det en andel av listene som manglet lege. Denne andelen var beskjeden på landsbasis, men var om lag ti prosent i enkeltfylker som Sogn og Fjordane og Finnmark.

Fastlegene kunne ikke pålegges samfunnsmedisinske oppgaver, noe som bidro til at disse fortsatt ble lite tilfredsstillende ivaretatt. Derimot kunne fastlegene pålegges offentlig allmennmedisinsk arbeid, for eksempel i sykehjem. Denne ordningen ble imidlertid lite utnyttet.

Det var fortsatt mindre tilfredshet med ventetid og tilgjengelighet på telefon enn med andre sider av fastlegeordningen. Det var også indikasjoner på at «portvaktfunksjonen», allmennlegenes rolle som kontrollinstans for tilgang til spesialisttjenester, var svekket. Mye tydet på at en tettere binding mellom lege og pasient bidro til at flere pasienter ble henvist til spesialist enn før ordningen ble innført. 

Fra sent i 1980-årene ble rett til helsehjelp i form av individuelt garanterte rettigheter, stadig mer aktuelle. Dette var i pakt med en allmenn rettighetsutvikling, både nasjonalt og internasjonalt.

I 1990 kom en forskrift om plikt til å føre registre over pasienter som ventet på behandling og til prioritering av pasienter. Pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp, fikk første prioritet og skulle behandles umiddelbart.

Annen prioritets pasienter, hvor manglende behandling kunne lede til «katastrofale eller svært alvorlige konsekvenser på lengre sikt», skulle registreres særskilt, hvis de ikke ble behandlet innen seks måneder.

To år senere kom en veileder over pasientgrupper med sykdommer som skulle ha en maksimal ventetid på seks måneder.

I 1997 kom en ny forskrift, som knesatte at de alvorligst syke hadde krav på behandling i løpet av tre måneder. Sykehuseieren fikk samtidig ansvar for å skaffe behandling ved annen institusjon hvis fristen ikke ble overholdt. Forskriften innførte også garanti for vurdering av helsetilstand innen 30 dager etter henvisning.

I 1999 vedtok Stortinget en allmenn pasientrettighetslov, som trådte i kraft fra 2001. Den ga rett til «øyeblikkelig hjelp» og «nødvendig hjelp» både fra kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, om nødvendig fra privat institusjon eller i utlandet.

Loven innebar rett til informasjon, medvirkning og innsyn i egen journal, og regler om klagerett og pasient- og brukerombud. Den videreførte kravet om vurdering og frister, men innførte i tillegg rett til fritt sykehusvalg (§ 2-4) uavhengig av bosted.

Den viktigste betingelsen var at institusjonen måtte være eid av et regionalt helseforetak (se nedenfor) eller ha avtale med et. Hensikten var, ved siden av å gi pasientene medbestemmelse og lik tilgang til behandling nasjonalt, å utnytte ledig kapasitet og få ned ventetidene, som fortsatt var for lange.

En evaluering foretatt av Riksrevisjonen i 2011-2012 viste at fritt sykehusvalg utvilsomt hadde positive effekter, men at det fremdeles var en lang vei å gå. 70 prosent av pasientene som deltok i evalueringen ventet kortere, ofte betydelig kortere, enn pasienter som ble behandlet ved deres lokalsykehus for samme type lidelse. Og blant de som ventet lengre, hadde mange valgt sykehus mer ut fra forventninger om god kvalitet enn kort ventetid.

«Fritt valg-pasienter» fortrengte heller ikke andre ved at ventetiden ble lengre for dem som sognet til det valgte sykehuset. Ordningen bidro altså både til økt tilgjengelighet uavhengig av bosted og utjevning.

Samtidig ble potensialet i ordningen i bare begrenset grad utnyttet. Noe mindre enn en av ti pasienter brukte den. Nesten fire av fem av de som deltok i evalueringen hadde valgt et offentlig sykehus, og bare fire prosent av dem dro utenfor egen helseregion. En av fem valgte privat, men da geografisk nært. Selv om private sykehus utenfor regionen også var med i ordningen, var det svært få som valgte slike.

Evalueringen viste også at det blant de som «valgte fritt» var sterk overrepresentasjon av ressurssterke personer; yrkesaktive med høy utdannelse og høy inntekt.

Det var flere årsaker til mangelfull bruk av ordningen: Både fastlegene og sykehusene informerte i bare begrenset grad om den. Nettstedet, som var etablert for å informere om for fritt sykehusvalg opplyste bare om forventede ventetider for de lavest prioriterte pasientene, og mange pasienter med høyere prioritet gikk derfor glipp av muligheten til redusert venting.

Fortsatt var det derfor store forskjeller i ventetider, både mellom helseregioner og for en og samme lidelse. Nettstedet inneholdt heller ikke noen informasjon om behandlingskvalitet.

Informasjonen om forventede ventetider på nettstedet var også så lite presis at den ga svakt grunnlag for reflekterte valg. Lange ventetider fortsatte derfor å være et stort problem i spesialisthelsetjenesten. For 2011 var det et nasjonalt mål at ventetidene i gjennomsnitt ikke skulle overstige 65 dager. En undersøkelse fra Riksrevisjonen viste derimot en ventetid på 76 dager.

Året etter fastlegeordningen og fritt sykehusvalg, ved årsskiftet 2001-2002, trådte helseforetaksreformen i kraft. Staten overtok spesialisthelsetjenesten fra fylkeskommunene og organiserte den i fem regionale helseforetak, Helse Nord, - Midt-Norge, - Vest, -Sør, og -Øst. I Stortinget fikk statsovertakelse og foretaksorganisering støtte fra regjeringspartiet, Høyre og Fremskrittspartiet, mens Venstre, Kristelig Folkeparti og Senterpartiet ønsket fortsatt fylkeskommunal organisering. I juni 2007 ble helseforetakene i sør og øst slått sammen til Helse Sør-Øst.

Foretaksreformen var blant de største noen gang i Norge: 100 000 ansatte og milliardverdier ble flyttet fra fylkeskommune til stat, nye organisasjonsmodeller og nye styringssystemer ble knesatt fra topp til det laveste nivå.

Selve reformen skjedde svært raskt, i løpet av et drøyt år. Den må likevel ses i lys av i det minste tre tiår med utredninger og reformfremstøt rettet mot finansiering og organisering av spesialisthelsetjenesten, og problemer og spenninger generert av måten det norske sykehussystemet oppsto på før andre verdenskrig. Det går vi til nå.

Sykehussystemet i Norge hadde vokst frem først og fremst med utgangspunkt i lokale behov og lokale initiativ. Sykehusutbyggingen, med et tyngdepunkt i tiden 1900-1930, kan enklest karakteriseres som dugnad eller spleiselag – både på lokal og nasjonal basis.

Resultatet ble et mangfold av sykehus av høyst varierende størrelse og kvalitet, og av forskjellige eierskapsforhold. Fremst gikk de store byene, men de fikk følge av mindre kommuner og fylkeskommuner, alene eller i fellesskap, humanitære organisasjoner og bedrifter. Staten var en høyst beskjeden sykehuseier.

I 1930-årene kom det etablerte systemet under press fra to sterke impulser, som begge hadde røtter i en stadig mer avansert og spesialisert medisin. Den første var sterkt økende kostnader, som enkeltkommuner ikke maktet å bære alene og derfor trakk i retning økt fylkeskommunalt og statlig økonomisk engasjement. Den andre var et raskt økende statsengasjement for en nasjonal sykehuspolitikk basert på nasjonal sykehusdekning, likhetsidealer, standardheving, spesialisering og konsentrasjon.

Etter andre verdenskrig ble fylkeskommunenes rolle i utviklingen av sykehussystemet stadig mer dominerende. Samtidig inngikk byer og fylkeskommuner i økende grad samarbeidsavtaler og om felles eierskap drift og videre utvikling av sykehusene innenfor fylkets grenser.

Tankene om en nasjonal sykehusplan fra 1930-årene ble aldri fullt ut realisert. Et gjennomslag for en nasjonal sykehuspolitikk, kom først med vedtaket av sykehusloven i 1969. Den plasserte for første gang ansvaret for drift og utbygging av sykehus entydig hos fylkeskommunen. Andre eiere av sykehus kunne drive videre, men under forutsetning av innpassing i fylkeskommunens driftsplaner.

Fylkeskommunen var den politisk-administrative enhet som ble vurdert til å ha pasientgrunnlag stort nok til en faglig- og økonomisk rasjonell drift.

En forutsetning for å overlate ansvaret til fylkeskommunen, var byenes innlemmelse i den i 1964. Før den tid var fylkeskommunen et organ bare for landkommunene i fylket. Fylkeskommunal organisering var også i godt samsvar med den radikal-demokratiske samfunnsideologien som vant posisjoner fra sent i 1960-årene.

Det fylkeskommunale eierskapet ble på mange vis et mellomspill, selv om det altså varte i tre tiår. Det sterke engasjementet til fordel for en ny demokratisk fylkeskommune som en sterk drivkraft i velferdspolitikken, svant hen allerede tidlig i 1980-årene. Fylkeskommunen fikk lite ro omkring utviklingen av sitt viktigste arbeidsfelt.

Etter en sterk fase av sykehusutbygging i fylkeskommunal regi i 1970-årene, var det fra 1980-tallet igjen problemene ved sykehusstruktur og -organisering som tiltrakk seg den politiske oppmerksomheten – både på fylkeskommunens egen arena og nasjonalt.

I bunnen lå de samme driverne som gradvis hadde gjort fylkeskommunen til eneansvarlig, nemlig økende kostnader og behovet for iverksetting av en nasjonal sykehuspolitikk og sykehusstruktur.

Fylkeskommunen hadde arvet en rekke sterke spenninger og konflikter, og overføringen fra andre eierforhold løste i seg selv ingen av dem.

1. En av dem var spenningen mellom «lokalisme» og samordning på fylkesnivå. Lokalisme er lokalsamfunns engasjement for sine egne lokalt bygde og drevne sykehus. Spenningen ble etter hvert konkretisert til en strid om plassering av «sentralsykehus» og eventuell nedlegging av lokale sykehus eller spesialfunksjoner.

2. En annen konflikt var forholdet mellom fylkesbasert organisering og regional spesialisering på et nivå over fylket. Midt i 1970-årene ble landet, som ledd i den nasjonale sykehuspolitikken delt inn i helseregioner, et mønster som også kom til å ligge til grunn for reformen 30 år senere. Regionsykehus, som skulle ivareta de mest kompliserte spesialfunksjoner skulle overordnes den fylkesvise organiseringen.

Men samarbeidet var frivillig og hadde, ut over regionale helseutvalg, ingen autoritativ forvaltnings- eller styringsstruktur å lene seg på. Samarbeidet fungerte derfor dårlig, også etter at det i 1999 ble lovfestet.

Ekspansive sentralsykehus og fylkeskommuner med ambisjoner var heller ikke særlig villige til å innordne seg «oversykehus» i andre fylker.

3. En tredje konfliktlinje var spenningen mellom fylkeskommunal eie og økonomistyring og de økende statlige tilskuddene. Fylkeskommunen hadde egne skatteinntekter, men ingen rett til å fastsette egne skattesatser.

Med sterkt økende kostnader, ble fylkeskommunen i økende grad avhengig av staten, som betalte stadig større andel av de totale utgiftene. Staten, på sin side, ønsket innflytelse som sto i forhold til sitt bidrag.

Tidlig var det nettopp måten å finansiere sykehusene på som skapte mest reformengasjement. Tradisjonelt bygde finansieringen av sykehusenes drift på refusjoner for antall liggedøgn i sykehuset fra syketrygden etter standardiserte satser. Systemet var lite forutsigbart og ga ingen sporer til effektivitet.

Fra 1980 ble ordningen, etter inspirasjon fra utlandet, erstattet av rammefinansiering: Sykehusene fikk tilført et fast tilskudd basert på objektive kriterier; blant disse folketall, alderssammensetning og urbaniseringsgrad i fylket.

Rammefinansieringen var forutsigbar og enkel å administrere, ga god kostnadskontroll og la til rette for et geografisk rimelig likeverdig tilbud. Men det ga ingen sporer til god ressursutnyttelse, eller til å behandle flere. Ventetiden ble lengre, noe som igjen utløste behov for statlige tilleggsbevilgninger.

Derfor ble rammefinansieringen i 1997 supplert med stykkprisfinansiering, eller «innsatsstyrt finansiering» (ISF), som den norske varianten ble kalt. Ordningen ble innført etter inspirasjon først og fremst fra USA og omfattende forsøk, tilpasninger til norske forhold og evalueringer over mer enn en tiårsperiode.

ISF bygde på det såkalte DRG-systemet (Diagnose Relaterte Grupper), som deler behandlingen inn i grupper, basert på diagnoser, og gir økonomisk kompensasjon etter hvor komplisert og kostbar den er.

Opprinnelig vedtok Stortinget at ISF skulle dekke 30 prosent av finansieringen, rammefinansieringen de 70 øvrige. Senere steg andelen til et toppunkt med 60 prosent i 2003, for så å falle til 40 prosent, før den igjen i 2014 ble fastsatt til 50.

Andelen er fastsatt etter budsjettforlik i Stortinget, hvor partiene til høyre gjennomgående har ønsket høy ISF-andel, mens venstresiden har ønsket lav andel, eller å fjerne ordningen helt.  

Gradvis ble reformoppmerksomheten likevel stadig sterkere konsentrert om organisasjonsformer og eierskap, knyttet til det som ble oppfattet som problemer og begrensninger ved fylkeskommunal eie og drift.

I løpet av 1990-årene ble sektoren gjenstand for to omfattende utredninger om eierskap og organisasjonsform med tilhørende behandling i departementet og Stortinget, uten at det ble skapt bred enighet om noen alternativ organisering. De fleste sluttet fortsatt opp om varianter av fylkeskommunal drift, i forvaltnings- eller selskaps form.

Det var dette bildet av nærmest «evig» utredning og debatt, som ble raskt og grunnleggende endret i løpet av årene 2000 og 2001, gjennom en stramt styrt prosess, først internt i Arbeiderpartiet, dernest i Helsedepartementets regi. I spissen sto statsminister Jens Stoltenberg og helseminister Tore Tønne.

I proposisjonen som lå til grunn for reorganiseringen, sto fem hensyn sentralt, hensyn som alle hadde preget sykehusdebatt og sykehusreformer over flere tiår.

For det første gjaldt det nå, som tidligere, å utjevne forskjeller i sykehustilbudet og gi lik tilgang til sykehustjenester uavhengig av bosted. Velferdsstatens grunnleggende verdier – «likeverd, rettferdighet og solidaritet» sto på spill.

For det andre måtte det ryddes opp i «uverdige» forhold – uakseptable ventetider og overbelegg.

For å få dette til, var det for det tredje nødvendig å samle eierskap, driftsansvar og finansiering på en hånd. Siden staten i realiteten satt med det økonomiske ansvaret, måtte driftsansvaret også være statens.

Det var også bare staten, som for det fjerde, kunne iverksette den nasjonale styringen, som var nødvendig for samordning og arbeidsdeling, regionalt og nasjonalt.

For det femte, men mindre sentralt enn mange har ment, sto hensynet til bedre ressursutnyttelse og kostnadskontroll, ved en entydig ansvarsplassering.

Men hvorfor var det mulig å få så raskt gjennomslag for en grunnleggende reform nå, når det ikke hadde vært det før? Det sterke politiske lederskapet bak reformen er allerede nevnt. I et historisk perspektiv er det likevel naturlig å peke på at de grunnleggende forutsetningene for reformen lå i lange utviklingslinjer i helsesektoren og statsforvaltningen.

Vi vil rette søkelyset mot de kombinerte effektene av fire sterke utviklingstrekk og det samvirket mellom disse som skapte grunnlaget for en vinnende koalisjon for statsovertakelse og foretaksdannelse.

Det første utviklingstrekket er en tiltagende statliggjøring av velferdsfeltet på bekostning av lokal organisering. Staten har alltid vært en aktiv deltager i organisering og finansiering i sykehussektoren, selv om den før 2002 aldri var noen stor sykehuseier.

Det er heller ingen tvil om at den statlige innflytelsen vokste gjennom den fylkeskommunale fasen, også i en tid da ledende statlige aktører ikke hadde noen tanker om statsovertagelse.

I det virkelig lange historiske perspektivet er det derfor naturlig å betrakte statsovertagelse av sykehusene som et nytt og særlig viktig element i en hundreårig allmenn utvikling fra velferdslokalisme til en velferdsstat, med trykket på stat.

Det har nærmest vært en regel i Norge at viktige velferdssektorer har hatt en lang velferdskommunal fortid før de har blitt støttet, dernest stadig sterkere regulert og til slutt overtatt av staten. Arbeidsmarkedsorganisering, politi, ligning og skatt, og størsteparten av trygdesystemet, hører med blant disse. Få år etter sykehusreformen ble viktige oppgaver i barnevernet og alkoholistomsorgen også overtatt av staten.

Det andre utviklingstrekket er en omseggripende regionaliseringsprosess på nivå mellom fylket og landet som helhet. Ønsket om et regionalisert sykehusvesen, hadde som vi har sett, sitt opphav langt tilbake i tid.

I over tre tiår var det skapt en regionalisert struktur, riktig nok mest «på papiret». Den kunne nå danne utgangspunkt for en regional organisering. Denne kunne på sin side hente legitimitet og styrke fra en allmenn regionaliseringsprosess, som bredte om seg både i Norge og internasjonalt.

På få år ble toll-, skatt-, politi og veiforvaltningene, ved siden av sykehussektoren, regionalisert. Den allmenne prosessen bidro sterkt til å bryte ned fylket som en felles styrings- og forvaltningsenhet på mellomnivå og til å redusere folkevalgt innflytelse på dette nivået.

Det tredje utviklingstrekket er en tendens til reell avdemokratisering av lokal-, fylkes- og regionnivåene. I 1970-årene var det å overlate makt og prioriteringsansvar i viktige velferdssektorer til folkevalgte politikere i den nye fylkeskommunen, en av tidens sterkeste politiske føringer.

Tilslutningen til slike ideer sviktet allerede tidlig i 1980-årene, samtidig som statlige byråkratier på mellomnivå fortsatte å vokse. Regionene har ingen demokratisk styringsstruktur i det hele. Det har stått strid om politikernes rolle i sykehusstyrene.

Allment er det klare paralleller på lokalnivået. Beslutninger fra sentralt hold med høy detaljeringsgrad, gjerne fulgt av øremerkede bevilgninger, har sterkt redusert spillerommet for folkevalgte beslutninger lokalt.

Individuelt rettighetsorientert lovgivning har forsterket tendensen. Disse tenderer mot å gjøre velferdsspørsmål til et saksfelt for rettsapparatet heller enn for beslutninger ved lokalt og regionalt folkevalgte.

Det fjerde utviklingstrekket er nært knyttet til det tredje. Det er den stadig sterkere tendensen fra midten av 1980-årene, i Norge som internasjonalt, til å organisere offentlige funksjoner i institusjoner som er uavhengige eller delvis uavhengige i forhold til politisk eller administrativ myndighet.

To trekk hadde særlig gjennomslag i Norge og fikk dermed betydning for valg av organisasjonsform for sykehussektoren. Det første var en internasjonal tendens til å organisere kollektive tjenester og infrastruktur i fristilte former.

Mer særnorsk var det å lete etter organisasjonsformer som flyttet offentlige funksjoner ut fra den direkte politisk-forvaltningsmessige kommandolinjen, men samtidig opprettholdt relativt omfattende formelle rettigheter for statsråden til å gi politiske direktiver eller overstyre virksomheten.

En måte å gjøre dette på i praksis, og som ble mye brukt i næringssektoren, var å bruke aksjeselskapslignende former, hvor vedtektene ga særlige styringsmuligheter for statsråden gjennom generalforsamling eller «foretaksmøte».

Det er all grunn til å tro at de som utformet organisasjons- og styringsmodellen for de regionale helseforetakene, var sterkt påvirket av denne utviklingen, som i Norge pågikk over mange tiår. Spørsmålet om statsovertagelse av sykehus hadde blitt reist mange ganger, men alltid avvist. For første gang ble det funnet en styringsmodell, som ble oppfattet som praktisk og hensiktsmessig.

  • Bruland, Marit Elin. 2011. Offentlig eller privat? Den politiske prosessen kring kommunehelsetenestelova fra 1982. Masteroppgave, Universitetet i Bergen.
  • Byrkjeflot, Haldor og Tore Grønlie. 2005. «Det regionale helseforetaket – mellom velferdslokalisme og sentralstatlig styring». Kapittel 11 i Opedal, Ståle og Inger Marie Stigen (red.) 2005, nedenfor.
  • Gabrielsen, Bjørn.2007. «Hos legen. Primærhelsetjenesten 1986-2005». I Bore, Ragnhild Rein (red.) 2007. På liv og død. Helsestatistikk i 150 år. Statistiske analyser 94, s. 174-79.
  • Grønlie, Tore. 2004. «Fra velferdskommune til velferdsstat – hundre års velferdsvekst fra lokalisme til statsdominans». Historisk tidsskrift, bd. 83, nr. 4.
  • Grønlie, Tore. 2006. «Norwegian General Hospitals 1970-2002: County ownership – an interlude between welfare localism and state direction». Medical History, vol. 50.2.
  • Hansen, Finn Henry (red.) 2001. Sykehusstruktur i endring. De lange linjer og utviklingen siste tiår. Samdata sykehus. Rapport 3/01.
  • Herfindal, Sturla. 2004. Veien frem til sykehusreformen: En studie av beslutningsprosessen bak lov om helseforetak. Masteroppgave, Universitetet i Bergen. Rokkansenteret Rapport 5.
  • Liabø, Mads. 2008. Finansieringen av norske somatiske sykehus. Endringene i sykehusenes finansiering fra ca. 1970 til 1997. Masteroppgave, Universitetet i Bergen.
  • NOU 1997:18 Prioritering på ny. Særlig kap. 5.3.
  • Opedal, Ståle og Inger Marie Stigen (red.) 2005. Helse-Norge i støpeskjeen. Søkelys på sykehusreformen. Fagbokforlaget.
  • Ot. Prp. nr. 66 (2000-2001). Om lov om helseforetak m.m. (helseforetaksloven).
  • Ot. Prp. nr. 10 (1998-99). Om lov om spesialisthelsetjenesten m.m. Særlig kap 5.5.
  • Riksrevisjonens undersøkelse av ordningen med rett til fritt sykehusvalg. Dokument 3:3 (2011-2012). Riksrevisjonen. www.riksrevisjonen.no
  • Sandvik, Hogne. 2006. Evaluering av fastlegereformen 2001-2005. Sammenfatning og analyse av evalueringens delprosjekter. Norges Forskningsråd.
  • Schiøtz, Aina. 2003. Folkets helse – landets styrke. Det offentlige helsevesen i Norge 1603-2003, bd. 2, Universitetsforlaget.

Foreslå endringer i tekst

Foreslå bilder til artikkelen

Kommentarer

Har du spørsmål om artikkelen? Skriv her, så får du svar fra fagansvarlig eller redaktør.

Du må være logget inn for å kommentere.