organisatoriske ulykker

Forsvar blir gjerne delt i to kategorier: harde og myke forsvar. Harde forsvar referer til alle typer tekniske innretninger som skal hindre og advare mennesker i organisasjonene at noe er galt. Eksempler vil være automatiske sikkerhetssystemer, varslinger og adgangskoder. Myke forsvar viser til alle organisatoriske tiltak som skal redusere risikoen for hendelser utover harde forsvar, slik som lovgivning, overvåking, rutiner, prosedyrer og øvelser.

Samspillet mellom harde og myke forsvar utgjør den samlede robustheten til organisasjonen eller det teknologiske systemet. Ifølge enkelte teorier om organisatoriske ulykker er det menneskelige handlinger og beslutninger som er årsaken til ulykker ved at de kontinuerlig i produksjonsprosessen begår usikre handlinger og aktive feil. Ulykkene har dermed sitt utgangspunkt i den skarpe enden av organisasjonen – for eksempel i cockpiten eller i kontrollrommet.

I en ideell organisasjonsmodell fungerer forsvaret perfekt det vil si fanger opp handlingen eller feilen umiddelbart. I den virkelige verden vil det enkelte forsvar også bestå av en rekke svakheter eller «hull». I beste fall er det slik at dersom det første forsvar ikke virker, så vil det neste fange opp og isolere hendelsen og forhindre en ulykke. Svakheter ved forsvar omtales som «latente betingelser». Det er når latente betingelsene i hvert enkelt forsvar opptrer synkront og danner en sammenhengende kjede, de store ulykkene inntreffer. Dette omtales gjerne som sveitserostmodellen (Swiss Cheese Modell). Når samtlige forsvar svikter vil enkelthendelsen forplante seg i systemet og storulykken være et faktum.

Den teknologiske utviklingen skaper sårbarheter i samfunnet som må håndteres gjennom styring og organisering. Organisasjonene er sammenvevde slik at feil kan spre seg raskt. For eksempel kan en liten feil i en dataprogramvare et sted slå ut hele nettet til en mobiloperatør. Organisasjoner og delsystemer er som oftest innlemmet i større systemer. Dette gir fordeler, men også større kompleksitet og økt sårbarhet. Automatisering og digitalisering medfører en sentralisering av styring og kontroll.

Slik organisering gir oversikt, men også muligheter for hendelser med alvorlige konsekvenser. Når det er én aktør, for eksempel i et kontrollrom, som får ansvaret for en stor installasjon eller et system, kan små feil få store konsekvenser.

• samfunnssikkerhet
• organisasjonsforskning

• Engen, O.A., Gould K.A.P., Kruke, B.I., Lindøe, P.H., Olsen, K.H., Olsen, O.E: «Kapittel 5: Samfunnsfaglige perspektiver på sikkerhet, organisasjon og teknologi» i (2021) Perspektiver på samfunnssikkerhet. Cappelen Damm Akademiske.
• Reason, J. (1997). Managing the risks of organizational accidents. Aldershot, Storbritannia: Ashgate.