infeksjon som skyldes en type encellet organisme som kalles plasmodium. Det finnes fire arter plasmodier som kan smitte mennesker med malaria: Plasmodium falciparum er årsak til den farligste malariaformen (falciparummalaria) og er ansvarlig for 40–60 % av alle malariatilfellene og for over 95 % av dødsfallene. Plasmodium vivax er ansvarlig for 30–40 % av malariatilfellene, mens infeksjoner med Plasmodium ovale og Plasmodium malariae er langt sjeldnere.
Infeksjoner med P. falciparum kalles også malign malaria, mens benign malaria betegner sykdom forårsaket av de andre artene.
UTBREDELSE
Mange anser malaria for å være verdens viktigste infeksjonssykdom. 2,4 milliarder mennesker bor i områder av verden, i Afrika, Asia, Sør- og Mellom-Amerika, hvor malariasmitte kan skje. Hvert år er det 300–500 millioner nye tilfeller av sykdommen, og antakelig 2–3 millioner dødsfall på grunn av malaria. De fleste som dør, er afrikanske barn med falciparummalaria.
Hvert år er det også dødsfall blant turister som er blitt infisert under besøk i malariaområder, men i Norge har dødsfall forekommet ytterst sjelden. Men årlig erverver noen nordmenn malaria under opphold i Afrika, mens vi sjelden ser malaria ervervet i Asia og Sør-Amerika. Felles for alle som får malaria under opphold i Afrika, er at de ikke har tatt malariarisikoen alvorlig. De fleste malariadiagnoser stilles i Norge i dag hos afrikanere som er bosatt i Norge, og som reiser tilbake på familiebesøk eller ferie.
Det er viktig at både pasienter og leger har malaria i tankene ved feberanfall etter opphold i malariaområder, slik at mistenkte tilfeller raskt kommer til sykehusavdelinger som har den nødvendige ekspertise for diagnostikk og behandling av malaria.
SMITTEMÅTE
Malaria er en vektoroverført sykdom med hunnen av anophelesmyggen (se Anopheles) som vektor. Fra myggens spyttkjertel overføres sporozoittstadiet av plasmodiene til mennesket via myggens stikk. Langt sjeldnere smittemåter er overføring fra mor til foster gjennom morkaken, ved blodoverføring og ved sprøytedeling blant stoffmisbrukere.
Malariamyggen stikker om kvelden og om natten.
ÅRSAKER
Etter myggestikk forsvinner sporozoittene nokså raskt fra blodet og blir opptatt i levercellene. Der foregår en ukjønnet formering, som resulterer i dannelsen av mange merozoitter. De kommer ut i blodet og invaderer røde blodceller. Det første plasmodiestadiet i de røde blodcellene kalles trophozoitter og formerer seg ukjønnet til schizonter. Modne schizonter, som består av et varierende antall merozoitter, sprenger de røde blodcellene i stykker, og pasienten får den karakteristiske feberstigningen som kjennetegner malaria.
De frigjorte merozoittene reinvaderer nye røde blodceller, og blir til trophozoitter, som igjen formerer seg til schizonter. Noen merozoitter utvikles imidlertid til hannlige og hunnlige gametocytter, som ikke gir sykdom, men som spiller hovedrollen i overføringen av malaria. Når myggen suger blod fra malariainfiserte personer, kommer gametocyttene over i myggens tarmkanal. Der skjer det en kjønnet formering med sporozoitter som endeprodukt, og myggen er dermed klar til å infisere nye mennesker.
SYMPTOMER OG SYKDOMSFORLØP
Hovedsymptomet ved malaria er feber, og hos mange pasienter er feberen det eneste symptomet. Temperaturstigningen kommer raskt og er ofte ledsaget av frostanfall. Temperaturen holder seg høy i 6–8 timer ved de benigne malariaformene, men ved falciparummalaria kan feberperioden vare opptil 24 timer. Denne forskjellen har sammenheng med at langt flere røde blodceller er infisert ved falciparummalaria enn ved de andre godartede malariaformene. Både P. falciparum, P. vivax og P. ovale bruker 48 timer på utviklingen i de røde blodcellene. Det typiske sykdomsforløpet har derfor feberanfall hver annen dag. P. malariae bruker 72 timer på utviklingen i de røde blodcellene, og feberanfallene kommer derfor med tre dagers mellomrom.
Det er likevel viktig å være klar over at malariapasienter de første dagene kan ha hyppige og uregelmessige feberanfall, og særlig er dette tilfelle ved falciparuminfeksjon.
Falciparummalaria
Bl.a. fordi P. falciparum invaderer mange røde blodceller, og fordi infiserte røde blodceller kan tilstoppe kapillarer og små arterier, kan P. falciparum forårsake langt alvorligere vevsskader og sykdomsbilder enn de andre plasmodiumartene. Pasienter med falciparummalaria kan derfor få alvorlige sykdomssymptomer fra en rekke organer. Mest fryktet er hjerneaffeksjon (celebral malaria), som kan føre til bl.a. kramper og bevisstløshet. Dette er en meget alvorlig tilstand som ubehandlet fører til døden. Livstruende sykdom kan også opptre i andre organer, f.eks. i form av lungeødem, hjertesvikt, nyresvikt og sjokk. Selv med den beste intensive behandlingen, kan det være umulig å redde pasienter med alvorlig falciparummalaria.
DIAGNOSE
Man får mistanke om malaria gjennom sykehistorie, klinisk bilde og vanlige blodprøver. Sikker diagnose kan man kun stille gjennom påvisning av malariaparasitter eller parasittantigen i blodet. Ved falciparummalaria er det svært viktig at diagnosen blir stilt tidlig i sykdomsforløpet.
BEHANDLING
Malaria skal behandles med medisiner som dreper plasmodiene. Infeksjoner med P. ovaleog P. malariae kan alltid, og P. vivax nesten alltid, effektivt behandles med klorokin. Pasienter med P. vivax- eller P. ovale-infeksjon må i tillegg behandles med primakin, et medikament som dreper parasitter som er tilbake i levercellene.
Falciparummalaria
Falciparummalaria kan i dag (2006) som regel ikke behandles med klorokin, fordi parasittene er resistente overfor medikamentet. Meflokin og et kombinasjonspreparat (atovakvon + proguanil) er nå de vanligste midlene til peroral behandling av malaria som skyldes P. falciparum.
Til pasienter med alvorlig falciparuminfeksjon, som må ha parenteral terapi, bruker vi kinin eller et artemisininderivat (se artemisinin). Det siste, som er en medisin som er fremstilt fra en kinesisk plante og som har vært brukt mot malaria i Kina, blir i økende grad tatt i bruk i behandlingen av pasienter med falciparummalaria. Pasienter med alvorlig falciparummalaria krever ofte et omfattende behandlingsopplegg hvor respiratorbehandling, blodutskifting og dialysebehandling kan inngå.
Se også antimalariamidler.
FOREBYGGING
Ved reiser til malariaområder må man ta forholdsregler, slik at man kan minske risikoen for å få malaria. Det er viktig å kle seg slik at myggen ikke kommer til, bruke myggmidler på hud og klær, myggnett om natten, og på alle måter redusere risikoen for myggstikk. Man bør i tillegg ofte bruke forebyggende medisin, særlig i Afrika sør for Sahara. De aktuelle medikamenter med effekt mot P. falciparum er meflokin, doxicyclin og kombinasjonen atovakvon + proguanil. Skal man reise til områder hvor malariaproblemet er beskjedent, eller hvor de godartede plasmodiene dominerer, er det ofte nok med god myggprofylakse. Skal man bruke medikamentell profylakse, er klorokin fortsatt stort sett virksomt mot de benigne plasmodiumformene.
FREMTIDSPERSPEKTIVER
Gro Harlem Brundtland, tidligere leder av Verdens helseorganisasjon (WHO), programfestet (1998) intensivert kamp mot malaria. Dette er ingen enkel oppgave, og foreløpig har man ikke sett de helt store resultater av den intensiverte kampen. En vaksine mot sykdommen kan være et nyttig virkemiddel, men mange års strev har foreløpig ikke ført til noen effektiv vaksine, som vil kunne redusere malariaproblemet vesentlig.