fødsel. Fødselen inntrer i gjennomsnitt når svangerskapet har vart 280 dager fra første dag i siste menstruasjon. Denne dagen kalles gjerne termin, men begrepet «fødsel til termin» omfatter en fødsel som finner sted mellom uke 37 og 42. Da er barnet fullbåret og kan eksistere utenfor livmoren. Organene er funksjonsdyktige, det kan puste selv, og det kan ta til seg føde og fordøye den.

Selve fødselsprosessen skjer ved rytmiske sammentrekninger av livmormuskulaturen. Disse tømmer livmoren for dens innhold. Man vet ikke sikkert hva som setter i gang sammentrekningene, men et samspill mellom hormonvirkninger og nervereflekser er nødvendig.

Umiddelbart før fødselen forandres balansen mellom forskjellige hormoner som påvirker livmoren, først og fremst oksytocin, som avgis fra morens hypofyse, og progesteron og østrogen, som overveiende dannes i morkaken. Oksytocin, som virker sterkt stimulerende på livmorens muskulatur, motvirkes under hele svangerskapet av progesteron, som hemmer livmorens muskulatur. Progesteron dannes i de første svangerskapsmånedene i det gule legemet i eggstokken, men fra ca. 12. uke finner produksjonen nesten utelukkende sted i morkaken. Produksjonen stiger til 36. uke, og den faller hurtig i den siste uken før fødselen. Morkakens produksjon av østrogener (som dannes av forstadier fra fosterets binyrebark) stiger sterkt helt frem til fødselen.

Østrogener stimulerer hypofysens utskillelse av oksytocin og gjør dessuten livmoren mer følsom for oksytocinets påvirkning. Det er sannsynlig at det i hvert fall delvis er fosteret selv som via morkakens hormonproduksjon gir signal til fødselen når det har nådd et visst stadium i sin utvikling. Det er også sannsynlig at det faktum at progesteronets hemmende innflytelse forsvinner, er en avgjørende faktor. Blant andre faktorer som kan spille en rolle, kan nevnes den voksende spenningen i livmorveggen på grunn av fosterets sterke lengdevekst i de siste ukene og fosterhodets trykk mot nerveganglier i livmorhalsen.

FØDSELENS FORLØP

Fødselen begynner som regel med at det kommer regelmessige sammentrekninger (rier) i livmormuskulaturen. Under hele svangerskapet er det lette og ganske uregelmessige kontraksjoner som den gravide neppe merker, men i de siste ukene før fødselen blir kontraksjonene kraftigere og melder seg hyppigere. Disse svangerskapsriene eller kynnerne ledsages av smertefornemmelse, og kan være ganske plagsomme, men de leder ikke til fødsel. De resulterer i en gradvis forandring av livmorhalsen, slik at fosteret beveges nedover og stiller seg med hodet i bekkeninngangen (se illustrasjon).

Det er ikke noen skarp overgang mellom dette forstadiet og fødselen. Riene blir etter hvert kraftigere og mer regelmessige. I forbindelse med at riene begynner, kan det opptre en såkalt «tegning», dvs. at det kommer ut litt blodblandet slim som stammer fra livmorproppen i livmormunnen og de løsnede fosterhinnene. Noen ganger brister fosterhinnene slik at fostervannet renner ut («vannet går») før riene er kommet ordentlig i gang.

Hvis det opptrer blødning (stor eller liten, med eller uten rier), eller hvis fostervannet begynner å gå, bør man regne med at fødselen begynner å nærme seg. Det samme gjelder hvis det er kraftige og tiltagende rier med 5–10 minutters mellomrom.

Fødselsvarigheten er gjennomsnittlig noe forskjellig hos førstegangs- og flergangsfødende. Hos førstegangsfødende er den totale varighet gjennomsnittlig 8 timer etter at latensfasen (se nedenfor) er over, hos flergangsfødende 5 ½ time. Variasjonen er imidlertid stor. Fødselen deles gjerne inn i tre faser: åpningstiden, utdrivningstiden og etterbyrdstiden.

Åpningsperioden

I åpningsperioden trekker livmormuskulaturen seg sammen; særlig den øverste delen fortykkes og forkortes, mens den nederste, svakere delen blir tynnere og strekkes ut. Dermed utslettes livmorhalsen, og livmormunnen åpnes, slik at livmoren og skjeden til sammen danner et krumt rør eller en krum kanal.

I den første fasen, latensfasen, er riene forholdsvis svake. De gir ikke store smerter, og ofte føler den fødende en viss oppstemthet. I de fleste tilfellene føler hun seg best hvis hun er oppe og holder seg beskjeftiget. Denne fasen varer gjennomsnittlig 6 timer hos førstegangsfødende, men er noe kortere hos flergangsfødende.

Den neste fasen begynner når mormunnen har åpnet seg til en diameter på 3–4 cm. Denne fasen starter ofte plutselig. Riene kommer med 3–5 minutters mellomrom, øker i styrke og varer 30–45 sekunder. I denne fasen utvides livmorhalsen helt, og mormunnen åpnes maksimalt til 10 cm, mens den delen av fosteret som ligger først, trenger ned i bekkenet. Denne prosessen forårsaker trykkende smerter, som kan føles fra hoften og symfysen og helt ned i bena. Under åpningstiden trenger hodet, som nesten alltid er den delen som ligger dypest, ned i bekkenet til det står like over bekkenbunnen. Mens det trenger ned, gjør det en roterende bevegelse som styres av fødselskanalens innvendige form. Når åpningsperioden er avsluttet, står barnet i ca. 90 % av tilfellene med bakhodet mot symfysen. På grunn av manglende sammenvoksning av kranieknoklene kan hodet i stor utstrekning forandre form slik at det tilpasser seg plassforholdene i fødselsveien.

Som regel brister fosterhinnene i siste del av åpningsperioden, når de strekkes over mormunnens åpning, men noen ganger blir det nødvendig å rive opp hinnene for å få tømt ut fostervannet (hinnerivning).

Utdrivningstiden

I utdrivningstiden bør den fødende bruke bukpressen for å understøtte riene. Hun skal da trykke på samme måten som ved treg avføring. Ønsker jordmoren under en fase av utdrivningen et forsiktigere og langsommere forløp, kan hun gi den fødende beskjed om å puste gispende i stedet for å presse. Det kan særlig bli nødvendig når fosterhodet skal passere bløtdelene omkring skjedeåpningen. Jordmoren holder bestandig øye med mellomkjøttet. Er det fare for at det skal briste, legger hun en episiotomi, et klipp i kanten av mellomkjøttet, slik at åpningen blir større.

Ved den vanlige bakhodefødsel vil fosterets nakke som nevnt legge seg opp mot symfysen, mens pannen og brystet følger korsbenets hulning som vender fremover. Når nakken under utdrivningen presses mot symfysen, blir hodet bøyd sterkt bakover, slik at ansiktet kommer først frem i fødselsåpningen. Fordi vevet er elastisk, vil ansiktet som regel gli frem og tilbake noen ganger under de rytmiske riene, til den bløte fødselsveien er så utspilt at hodet kan passere. Ofte vil man på dette tidspunkt suge ut slim og fostervann fra barnets nese og munn før man hjelper frem under symfysen den skulderen som ligger fremst, og løfter barnet ut.

Utdrivningsperioden varer hos førstegangsfødende ca. en halv time og må helst ikke strekke seg over mer enn en og en halv time. Hos flergangsfødende varer denne fasen vanligvis ca. 15 minutter.

Etterbyrdstiden

Kort etter at barnet er født, får den fødende igjen rier. Disse riene, som er mindre voldsomme, fører til at morkaken løsner og støtes ut sammen med restene av fosterhinnene og navlesnoren. Sammen med denne såkalte etterbyrden kan moren miste 100–300 ml blod, men blødningen stanser raskt fordi livmoren trekker seg kraftig sammen og holder seg sammentrukket, slik at blodkarene i livmorveggen lukkes til (for å fremme sammentrekningen gir man rett etter fødselen moren en innsprøytning med et stoff (oksytocin) som virker spesielt på livmormuskulaturen). En morkake som sitter fast, hindrer livmoren i å trekke seg sammen og kan forårsake store blødninger. Hvis morkaken ikke er født innen en time, må den hentes ut. Etterbyrden undersøkes nøye, fordi rester som blir igjen i livmoren, meget lett blir infisert. Endelig undersøkes mellomkjøttet og skjeden, og eventuelle rifter sys.

SMERTELINDRING VED FØDSEL

Fødselssmertene i første stadium av fødselen utløses dels i livmormuskulaturen, og skyldes at den trekker seg kraftig sammen, dels utløses de fra at vevet i livmorhalsen trekkes ut mot sidene. I annet stadium kommer i tillegg smerter fra muskler, bindevev og hud i bekkenbunnen. Hvor intenst fødselssmertene oppleves, varierer fra kvinne til kvinne. For de fleste er smertene så intense at de overgår andre smerter hun har opplevd. Fødselsriene og rismertene melder seg når trykket inne i livmoren blir ca. 2 kPa høyere enn hviletrykket. Denne trykkøkningen vil utvide og åpne fødselsveiene.

Smertene i åpningstiden oppfattes av de fleste som de sterkeste under fødselen, stigende i intensitet med et maksimum like før mormunnen er helt utslettet. I utdrivningstiden er smertene mer tolerable fordi den fødende kan delta aktivt, og fordi hun vet at fødselen snart er avsluttet.

Tidlig i fødsel kan det hjelpe med varme bad, strykninger over ryggen, eller å gå omkring. Sterilvannspapler, det vil si en liten mengde sterilt vann sprøytet inn i huden på ryggen, gir en viss effekt. Selve innsprøytingen svir kraftig, etterpå kjennes riene mer lindrige. Akupunktur brukes ved mange fødeavdelinger, og er vist å ha en viss effekt.

Lystgass, et bedøvelsesmiddel til innånding som den fødende selv kan administrere, egner seg godt på grunn av fødselssmertenes periodisitet. Lystgass (N2O) har ingen lukt, er ikke lokalirriterende og er billig i bruk. Den vanlige konsentrasjon til innånding under fødsel er 50 % lystgass og 50 % oksygen. Denne form for bedøvelse kan gis fra mormunnen er 3–4 cm og utover i åpningstiden. Den fødende må forberedes på at hun ikke blir helt smertefri, men at bevisstheten nedsettes rundt «toppen» av rien. Mellom riene kan hun være fullt bevisst og avslappet. Det nyfødte barnet vil ikke være affisert.

Epiduralblokade har vist seg å være langt på vei en ideell metode for å oppnå smertefri fødsel. Det lokalbedøvende stoffet sprøytes inn i epiduralrommet rundt den forlengede ryggmarg, hvor det bedøver de smerteførende fibrene fra livmoren og fødselskanalen. Metoden nødvendiggjør innstikk i ryggens lendedel med innføring av et tynt plastkateter. Komplikasjon kan forekomme, og metodens fordeler og ulemper krever faglig innsikt. Epiduralbedøvelse fjerner trykketrangen og fører dermed til flere operative vaginale forløsninger.

Lokalbedøvelse med innsprøyting i vevet rundt skjedeåpningen anvendes i utdrivningstiden, ved oppklipp eller ved gjensying av rifter.

Smertene i utdrivningstiden skyldes strekk og utspilling av skjeden, skjedeåpningen og mellomkjøttet. Smerteimpulsen formidles via pudendalnervene. Deponering av lokalbedøvelse i væske i og rundt disse nervene opphever smertene fra de nedre deler av fødselskanalen.

Den langvarige, tunge og smertefulle fødsel har stor nytte av epiduralblokade. Den fødende blir smertefri og slapper av med mulighet for fremgang i fødselen og forløsning. I ledningsanalgesi kan det foretas assistert forløsning som vakuumsug og utskjæringstang.

Smertefrihet ved den kompliserte fødsel som nødvendiggjør operativ forløsning (keisersnitt), krever epiduralanalgesi, spinalanestesi eller narkose.

FØDSELSKOMPLIKASJONER

Som nevnt inntar fosteret ved over 90 % av alle fødsler bakhodeleie, slik at bakhodet kommer først ned gjennom fødselskanalen. Roteringen av hodet kan imidlertid foreløpe forskjellig, slik at forhodet, pannen eller ansiktet kommer først. Alle disse holdningene er mer eller mindre ugunstige for forløpet, fordi hodet i disse tilfellene fyller mye mer opp i fødselskanalen. Under disse omstendigheter blir det ofte nødvendig med et inngrep. Ved 3 % av fødslene kommer setet først (setefotfødsel). Her er det fare for at det store hodet, som kommer sist, skal sette seg fast i den utilstrekkelig utvidede fødselskanalen. Ligger fosteret på tvers i livmoren, såkalt tverrleie, som forekommer i ca. 0,5 % av tilfellene, kan ikke fødselen foregå som normalt, og det må foretas keisersnitt. Hvis fosterleiet er uregelmessig, hvis det er trangt bekken eller andre faktorer disponerer for komplikasjoner, bør fødselen finne sted på spesialavdeling.

Dersom utdrivningsperioden trekker ut, eller hvis man har grunn til å tro at fosteret kan skades, vil man avslutte fødselen hurtig med en fødselstang eller sugekopp. Tangen plasseres om fosterets hode, slik at fødselshjelperen kan trekke forsiktig under hver ri. Sugekoppen anbringes på barnets hode og holdes fast av et undertrykk, slik at fødselshjelperen kan trekke under riene, på samme måte som med tangen. På det stedet sugekoppen har sittet, dannes det en hevelse og eventuelt småsår og blodutredelser, men disse merkene forsvinner hurtig igjen.

Dersom man skjønner at fosteret ikke kan passere, for eksempel fordi det ligger på tvers i livmoren eller fordi bekkenet er for trangt, eller hvis det på et tidlig tidspunkt under fødselen er tegn som tyder på at fosteret er i fare, må man foreta keisersnitt. Det er et relativt enkelt inngrep, hvor man løfter barnet ut gjennom et snitt i bukveggen og livmoren. Med de nåværende metoder er det få komplikasjoner forbundet med keisersnitt, men det er likevel betydelig flere komplikasjoner ved keisersnitt enn ved naturlig fødsel.

Svekkes riene under fødselen, kan man stimulere dem med oksytocin, som fremstilles syntetisk og også brukes til å sette i gang fødsler.

Se også barselseng, fosterutvikling, graviditet.